Caro Paziente,

le leggi GDPR/18, 196/03 e 675/96 che disciplinano la materia della “Tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati sensibili e non” mi impone di fornirLe alcune informazioni contenute nell’informativa allegata.

In calce alla presente ho inserito la richiesta di dichiarazione di consenso che, debitamente compilata e sottoscritta, mi dovrà essere riconsegnata all’atto della visita e che potrà modificare quando vorrà.

Le confermo che i dati forniti o altrimenti acquisiti nell’ambito della visita sono oggetto di trattamento, nel rispetto della legge e degli obblighi di riservatezza. Con l’adeguamento al GDPR/18 (Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati), ho aumentato la sicurezza dei Suoi dati personali.

Per trattamento dei dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, conservazione ed elaborazione. Il titolare del trattamento ad ogni effetto di legge è: Dott.ssa Letizia Mansutti, Via Amedei 6, Milano. I dati vengono registrati su supporti informatici protetti.

I dati anagrafici, i referti, e quant’altro necessario, vengono raccolti sia per rilevare lo stato di salute della clientela sia per fini amministrativi e saranno conservati nell’archivio di questo studio. Essi potrebbero venire comunicati, se dovuto, al medico curante designato, a servizi diagnostici, alle autorità di pubblica sicurezza e all’autorità giudiziaria.

Per ottenere una corretta erogazione dei servizi professionali di questo Studio è necessario fornire i dati richiesti.

DIRITTI DELL’INTERESSATO

Ai sensi di legge, i Suoi diritti, in ordine al trattamento dei dati personali sono:

  1. Conoscere, mediante accesso gratuito al registro generale istituito dal Garante, l’esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarLa.
  2. Essere informato di tutti i dati identificativi di questo studio e sulle finalità e modalità del trattamento.
  3. Ottenere, a cura del titolare, senza ritardo:
  • La conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l’esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di 90 giorni.
  • La cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati.
  • L’aggiornamento, la rettifica, o l’integrazione dei dati.

4. Opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta.

5. Opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che La riguardano, previsto a fini di informazione o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono stati comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALLA CONSERVAZIONE  E AGGIORNAMENTO DI UNA SCHEDA SANITARIA INDIVIDUALE NELLA TUTELA DELLA RISERVATEZZA

Preso atto dell’informativa, ai sensi degli Art. 10,11, 20 e 28 del Dlgs 675/96 a tutela del trattamento dei dati personali, l’Art.23 del Dlgs N. 196/03 riguardante la Privacy dei dati anagrafici e Sanitari e il GDPR 25/5/2018, esprimo come di seguito il mio consenso alla Dr Letizia Mansutti.

Io sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il ____________

e residente in  ________________________  Via ________________________________

cell _________________     Mail _______________________________________

CONSERVAZIONE DATI:   autorizzo a raccogliere, registrare e trattare i miei dati personali da parte della Dott.ssa Mansutti, nonché da medici eventuali suoi sostituti o consulenti o di personale a lei professionalmente associato per fini di diagnosi e cura. I dati sono: nome, cognome, data di nascita, sesso, mail, cell e le informazioni mediche espresse durante le visite. Ai fini di fatturazione anche: residenza e CF.

USO MEDICO:  autorizzo la Dott.ssa Mansutti a trattare i miei dati personali per fini di ricerca e/o condivisione medica (in questo caso i dati saranno resi anonimi).

MAILING:  autorizzo la Dott.ssa Mansutti a trattare i miei dati personali per fini di marketing medico (richiami, informazioni mediche).

IMMAGINI:   autorizzo inoltre la ripresa e la pubblicazione di mie immagini o filmati raccolti dalla Dott.ssa Letizia Mansutti, ad uso interno, medico o promozionale (pubblicazioni, brochure, locandine, diffusione televisiva, internet, etc.). Tali immagini non saranno utilizzate in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro e saranno rese anonime. Confermo di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto qui autorizzato.