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CHIRURGIA REFRATTIVA STORIA E METODICHE

La chirurgia refrattiva storia e metodiche : nasce negli anni sessanta in Germania e in Spagna, dove i centri allora più avanzati per il trapianto di cornea sperimentano cercando di rimodellarla, tagliandone una fetta e surgelandola, per poi tornirla, lavorarla e ricucirla sulla 
cornea residua. Questi interventi (cheratomileusi ed epi-cheratofachia) risultavano poco prevedibili e venivano pertanto effettuati solo in caso di difetti molto elevati.

LA CHERATOTOMIA (RK)

Nel 1977 il medico russo Svjatoslav Fëdorov inventò i tagli corneali (RK: Radial Keratotomy cheratotomia radiale) per appiattire la cornea troppo curva nei soggetti miopi. Tecnicamente, questi tagli erano detti cheratotomie ed erano eseguiti inizialmente con una lama di rasoio e, in seguito, con lame in diamante, molto più precise e regolari. Questa tecnica ebbe un enorme successo, tanto che nacquero cliniche che assomigliavano quasi a fabbriche. Il lettino del paziente si spostava da una stazione di lavoro all’altra, in ognuna delle quali un tecnico eseguiva una parte della procedura.

Con il passare degli anni diventarono evidenti i problemi legati all’indebolimento della cornea in seguito a tagli della procedura RK che, per avere un effetto di modifica sulla vista, dovevano essere eseguiti a una profondità del 90% e in numero minimo di quattro. Nonostante gli ottimi risultati ottenuti su gran parte dei pazienti, in alcuni casi la cornea continuava a indebolirsi nel tempo e, quindi, riaffiorava un difetto visivo progressivo e complicato da correggere. Altri pazienti, proprio a causa di una maggiore debolezza del guscio corneale, perdevano l’occhio in seguito a traumi da scoppio (per esempio, dopo aver ricevuto una pallonata in viso o dopo l’apertura dell’airbag in seguito a un incidente d’auto).

Altri svantaggi erano un maggiore rischio di infezioni per parecchi anni, la presenza di aloni notturni permanenti intorno alle luci e fluttuazioni visive giornaliere. Quest’ultimo problema, associato a un’ipermetropizzazione ad altitudini superiori ai 3.000 metri – dove l’aria è molto rarefatta – faceva sì che alcuni sportivi presentassero durante scalate impegnative un rigonfiamento della cornea (edema) con un improvviso sfuocamento visivo, che poteva avere conseguenze anche nefaste. Ci fu, per esempio, il caso di un medico scalatore che non riuscì a proseguire la salita e rimase bloccato sulla parete rocciosa ad aspettare i soccorsi; dovette subire amputazioni a causa del congelamento di naso, orecchie e dita.

La tecnica della RK è andata quindi pian piano quasi del tutto in disuso. È senz’altro controindicata per i piloti di aerei e oggi è praticata solo per alcuni tipi di astigmatismo.

chirurgia refrattiva storia e metodiche - RK
chirurgia refrattiva RK

CHIRURGIA REFRATTIVA STORIA E METODICHE : LASER  A ECCIMERI

Pochi anni dopo gli interventi di cheratotomia, iniziarono gli studi sui laser a eccimeri di Stephen Trokel alla Columbia University di New York e di John Marshall al Moorfields Hospital di Londra. La parola eccimero deriva da EXCited dIMER. In questo tipo di laser si forma in un campo elettrico un dimero eccitato tra i due gas argon e fluoro, i quali sono così in grado di emettere particelle di energia (fotoni) a una lunghezza d’onda di 193 nanometri, rompendo i legami molecolari che uniscono le cellule corneali e asportandole a velocità elevatissima (fotoablazione). Questo laser, pertanto, non taglia né brucia, ma vaporizza. La cornea va letteralmente “in fumo”.

I primi interventi sull’uomo furono eseguiti nel 1987 a New Orleans da Marguerite MacDonald con la tecnica PRK e si diffusero rapidamente in Usa e in Europa, con risultati molto prevedibili e precisi. Già a partire dal 1990 furono effettuati i primi interventi intrastromali LASIK con microcheratomo.

Attualmente il laser a eccimeri e tutte le metodiche a esso collegate rappresentano il trattamento indicato da tutte le linee guida di buona pratica chirurgica, il cosiddetto gold standard. Questo trattamento di rimodellamento corneale può essere effettuato sulla superficie della cornea (chirurgia refrattiva di superficie) o all’interno dello spessore corneale (chirurgia refrattiva intrastromale). A scopo refrattivo, si può anche agire all’interno dell’occhio, inserendo una lente o sostituendo il cristallino naturale (chirurgia refrattiva intraoculare).

Di seguito descritte le principali metodiche, per aiutare a capire i pro e i contro di ciascuna, in modo da rendere possibile un sereno confronto con l’oculista, che potrebbe essere specializzato solo in chirurgia di superficie o, al contrario, intraoculare e che, quindi, potrebbe guidarvi nella scelta con parzialità.

Durante la valutazione clinica a volte non viene dedicato un tempo sufficiente all’analisi delle reali esigenze visive del cliente (per esempio, nel caso in cui giochi molto a carte o debba guidare spesso di notte o lavori prevalentemente al computer o, ancora, sia un pilota di aereo). Queste esigenze devono essere analizzate attentamente prima di decidere l’intervento più indicato. È di fondamentale importanza prendere in considerazione il difetto di partenza, se questo sia o meno simmetrico, quale sia l’occhio dominante e quale la visione massima con ciascun occhio, nonché eventuali patologie correlate, come lo strabismo, le alterazioni retiniche, eventuali cicatrici corneali oppure un ipertono oculare.

Segue una tabella con le principali tecniche di chirurgia refrattiva.

CHIRURGIA REFRATTIVA TECNICHE

Di superficie Prk (photorefractive keratectomy o cheratectomia fotorefrattiva)

Lasek (laser epitelial keratomileusis o cheratomileusi laser epiteliale)

LTK (laser termocheratoplastica)

Intrastromale Lasik (laser in situ keratomileusis 
o fotocheratectomia intrastromale)Femto-lasIk o I-lasIk (intralasik o lasIk intracorneale)Anelli intracorneali (Icr o intrastromal corneal rings)Inserti corneali (kamra)Relex flex (refractive lens exchange o sostituzione di lente refrattiva)Relex smile (refractive lens exchange type small incision lens extraction)
Intraoculare IOL fachica (angolare, iridea o da solco) Cataratta refrattiva

LA TERMOCHERATOPLASTICA (LTK)

Attualmente poco utilizzata, è una tecnica che permette di correggere i difetti ipermetropici e la presbiopia. Sfrutta l’effetto di riscaldamento controllato a 55-60° delle cellule corneali (cheratinociti), che provoca una cicatrice e, quindi, un accorciamento con incurvamento della cornea.

Questa tecnica rappresenta l’evoluzione del laser a olmio, ma non sembra avere risolto il problema della regressione del difetto, che si ripresenta dopo un certo tempo, quando il processo di riparazione sostituisce il collagene raggrinzito con nuove fibre sane.

chirurgia refrattiva storia e metodiche
Chirurgia refrattiva TKP

LA CHERATECTOMIA REFRATTIVA (PRK, LASEK ED EPI-LASIK)

È il classico intervento con il quale si assottiglia la cornea partendo dalla superficie. È necessario asportare prima lo strato esterno protettivo epiteliale, poi si scava con il laser per modellare la cornea. L’epitelio corrisponde all’epidermide e protegge l’occhio (dal suo strato basale nascono e si formano le cellule epiteliali). Quando viene asportato, si denuda lo stroma della cornea e le terminazioni nervose che vi arrivano e, per questo motivo, l’occhio brucia intensamente finché l’epitelio non si è riformato a partire dai margini, dov’è ancora integro.

La PRK prevede il sacrificio dell’epitelio, mentre la sua variante LASEK cerca di conservarlo, riposizionandolo sulla superficie. In realtà, quest’ultima metodica non è molto popolare, poiché l’indebolimento dell’epitelio per mezzo di alcol – necessario per scollarlo nella sua interezza – spesso ne danneggia la vitalità a tal punto che non riesce a riattecchire e, anzi, è di ostacolo a una omogenea rigenerazione del nuovo epitelio. Un’altra variante della PRK, detta epi-LASIK, cerca di salvare l’epitelio separandolo dalla cornea con un taglio sottilissimo, ma purtroppo lo spessore epiteliale è variabile ed è quasi impossibile trovare un piano di separazione con lo stroma, indispensabile per conservarne la membrana basale.

La PRK è la procedura refrattiva che indebolisce meno l’occhio, ha minori rischi rispetto alla LASIK e può essere eseguita in caso di difetti più elevati. Sembra, inoltre, che sia più efficace per curare i difetti visivi ipermetropici, nei quali il rimodellamento corneale è più complesso perché è necessario incurvare, anziché appiattire, la cornea. L’ipermetropia massima correggibile con eccimeri è infatti di circa 3-4 diottrie e tende a ritornare (ossia, a regredire) nel tempo. Pare che ciò sia dovuto alla scarsa gradualità dello scavo eseguito dal laser che, per trattare 3 diottrie, asporta la stessa quantità di tessuto come nel caso di 9 diottrie di miopia, ma con un pattern ad anello sulla periferia della cornea. Poichè – al contrario della LASIK – non ha limiti nel diametro del taglio, la PRK consente una più ampia zona di transizione periferica e sembra che questo conferisca una maggiore stabilità al trattamento.

chirurgia refrattiva storia e metodiche
Chirurgia refrattiva femto miopica
chirurgia refrattiva storia e metodiche
Chirurgia refrattiva: Femto ipermetropica

LA CHIRURGIA INTRASTROMALE (LASIK E FEMTO-LASIK)

Prevede il taglio di un lembo di cornea più sottile di un terzo del suo spessore totale e l’esecuzione del rimodellamento laser al di sotto dello stesso lembo, che viene poi riposizionato per ridurre i fastidi dopo l’intervento, che sono legati essenzialmente ai tempi di riepitelizzazione. Per incidere la cornea, è necessario bloccare il bulbo con una pompa di suzione. Per un preciso riposizionamento del lembo, si esegue un taglio incompleto, lasciando un margine di continuità con la cornea sottostante (cerniera), utilizzando uno strumento meccanico (microcheratomo) o, più di recente, il laser a femtosecondi, caratterizzato da impulsi di durata brevissima (600 femtosecondi = 0,6 picosecondi). Per avere un’idea, 1 millisecondo corrisponde a un battito di palpebra e 1 nanosecondo è un milionesimo di questo (10-6 ms), che corrisponde all’impulso di un classico laser YAG per utilizzo intraoculare e al tempo di un ciclo di un microprocessore da 1 Ghz;. 1 femtosecondo è un milionesimo di quest’ultimo (10-6 ns). Impulsi dalla frequenza così impressionante consentono di tagliare superfici molto lisce senza l’utilizzo della lama del microcheratomo e, quindi, con maggiore sicurezza, poiché si evitano, di fatto, i maggiori rischi legati al buon funzionamento dello strumento, alla qualità della lama, all’esperienza del chirurgo, alla collaborazione del paziente e alla conformazione dell’occhio.

Questi laser sono disponibili in oculistica dal 2011, hanno lunghezza d’onda di 1.040 nm e lavorano a 60-150 Hz. Un nuovo femto laser tedesco – che è stato introdotto nel 2013 e sembra molto promettente – ha una lunghezza d’onda di 366 nm e consente impulsi di un terzo del diametro impiegando un terzo dell’energia.

I vantaggi di queste tecniche intrastromali sono una ridotta infiammazione dell’occhio (e, quindi, minori fastidi), con recupero visivo praticamente immediato già dal giorno successivo all’intervento. Con le tecniche di superficie, invece, i fastidi post operatori durano circa una settimana e il recupero completo richiede alcune settimane.

chirurgia refrattiva storia e metodiche
Chirurgia refrattiva Lasik

In figura: schema di sollevamento del lembo corneale nell’intervento LASIK.

ANELLI INTRACORNEALI (ICR)

Sono segmenti di plastica inseriti nello spessore corneale. La Fda (Food and Drug Administration) li ha approvati nel 1999 per correggere miopia e astigmatismo, ma sono indicati soprattutto per l’astigmatismo irregolare del cheratocono (Fda approved dal 2004), per il quale la chirurgia refrattiva è controindicata. La tecnica prevede la creazione, manualmente o con femto laser, di uno o due tunnel sulla parte più curva della cornea, nei quali si inseriscono questi anellini. La stabilizzazione si ha dopo 6-8 settimane.

chirurgia refrattiva storia e metodiche - intacs
Chirurgia refrattiva : anelli intracormneali (intacs)

Nell’immagine: anelli intracorneali (ICR); è visibile la sutura in corrispondenza del taglietto di inserimento sulla sinistra.

INSERTI CORNEALI (KAMRA)

È una lente sottilissima (5 micron) del diametro di 3,8 mm e con un foro centrale di 1,6 mm. Inserita nell’occhio non dominante, funziona come un piccolo diaframma di macchina fotografica, che cattura le immagini e i raggi luminosi. Questi ultimi, focalizzati in modo esatto, consentono di vedere bene da vicino, da lontano e a distanze intermedie. Richiede un periodo di circa un mese di adattamento neuro-visivo.

chirurgia refrattiva storia e metodiche -  Kamra
Chirurgia refrattiva Kamra

A destra: inserto KAMRA collocato nello spessore corneale sul centro pupillare.

REFRACTIVE LENS EXCHANGE O RELEX (FLEX E SMILE)

La “sostituzione di lente refrattiva” è una procedura disponibile dal 2011 ed è eseguibile con il solo femto laser a eccimeri della Zeiss, che non è molto diffuso sul mercato. La maggior parte dei chirurghi non ne ha, pertanto, esperienza. La procedura standard FLEX prevede il taglio di un flap LASIK e un altro taglio intracorneale dello spessore da rimuovere. La sua evoluzione minimamente invasiva (SMILE) prevede l’estrazione di questo lenticolo di cornea per mezzo di una piccola incisione. Questa tecnica è molto interessante e promettente, poiché permette un recupero immediato con infiammazione e interessamento minimi delle fibre nervose. Tuttavia, sono ancora in fase di valutazione la sua precisione e riproducibilità.

chirurgia refrattiva storia e metodiche -   Relex SMILE
Chirurgia refrattiva Relex SMILE: creazione del lenticolo

A sinistra: il femto laser in azione produce spot laser alla medesima profondità personalizzata tra i 90 e i 140 micron per eseguire un taglio corneale.

Chirurgia refrattiva storia e metodiche Relex SMILE: estrazione del lenticolo
Chirurgia refrattiva Relex SMILE: estrazione del lenticolo

In figura: estrazione del lenticolo corneale dello spessore programmato dai tagli femto laser.

CHIRURGIA INTRAOCULARE FACHICA (PRL, ICL)

Nel caso in cui vi siano alterazioni della cornea o in cui non siano garantiti risultati soddisfacenti per difetti troppo elevati (ossia, maggiori di 8-10 diottrie di miopia e di 3-4 di ipermetropia), oppure la cornea sia troppo sottile o le pupille siano molto grandi, è meglio optare per il posizionamento di una lente intraoculare fachica, ossia intervenire senza rimuovere il cristallino. È necessario che la parte anteriore dell’occhio sia abbastanza ampia da accogliere una lentina, senza che essa presenti il rischio di sfregare sull’iride o sul cristallino.

Questo cristallino artificiale può essere sistemato davanti all’iride (angolare), oppure attaccato a essa (irideo) o, ancora, tra l’iride e il cristallino naturale (da solco). Il limite della tecnica sta nel fatto che non controlla gli astigmatismi elevati e che – se le misure non sono accuratissime – vi è rischio di aumento della pressione, di danni all’endotelio, di ovalizzazione della pupilla e di formazione di cataratta.

Questo intervento di chirurgia intraoculare richiede, infatti, un’elevata manualità da parte del chirurgo. Il vantaggio è che porta a risultati visivi eccellenti, di solito perfino superiori a quelli della chirurgia refrattiva. Inoltre, è un intervento perfettamente reversibile e – in caso di qualsiasi problema – il cristallino può essere rimosso.

Chirurgia refrattiva storia e metodiche : phakic IOL Cachet
Chirurgia refrattiva: IOL fachica a sospensione iridea (Cachet)

In figura: IOL da camera anteriore ad appoggio irideo.

Chirurgia refrattiva storia e metodiche : IOL fachica visian
Chirurgia refrattiva: IOL fachica (Visian)

In figura: IOL da camera posteriore ad appoggio nel sulcus.

CATARATTA REFRATTIVA 
(IOL PSEUDOFACHICHE O CLE)

Quello della cataratta è un intervento di routine che dà ottimi risultati. La rimozione del cristallino eseguita a scopo refrattivo – ossia, quando esso è ancora trasparente – rappresenta un’eccellente soluzione in caso di miopie o di ipermetropie molto elevate e nei pazienti che hanno un’età superiore ai 55 anni.

Chirurgia refrattiva storia e metodiche : Femtofaco
Chirurgia refrattiva: intervento di cataratta refrattiva

In figura

  • A sinistra: il femto laser esegue un taglio perfettamente circolare sulla capsula del cristallino e dei solchi a profondità controllata nel suo spessore.
  • Al centro: i segmenti vengono facilmente rimossi con il manipolo a ultrasuoni (FACO).
  • A destra: posizionamento del cristallino artificiale (IOL) nel sacco capsulare.